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Trombose Tardia de Stents: Mito ou Realidade?
Há pouco mais de 1 ano durante a 55ạ sessão do
American College of Cardiology foram apresentados os resultados do estudo
BASKET-LATE (Basel Stent Kosten
Effektivitäts Trial) que mostrou, pela primeira vez, que stents recobertos
com drogas ou stents farmacológicos poderiam apresentar uma incidência aumentada
de complicações tardias. Nesse estudo, os investigadores observaram que após 7 a
18 meses do seu implante, as taxas de morte cardíaca, reinfarto não-fatal e
trombose identificada por angiografia, eram mais elevadas em portadores de
stents farmacológicos comparada aos stents metálicos. Os resultados preliminares
desse estudo foram posteriormente confirmados em uma metanálise apresentada
durante o Congresso Europeu de Cardiologia em Barcelona mostrando um incremento
significante da incidência de morte e IM não-fatal ao final de 3 anos de
seguimento em pacientes submetidos a implante de stent recoberto com sirolimus
(Cypher, Cordis). Resultados contrastantes, no entanto, foram observados em
outro estudo apresentado durante o mesmo evento. Nessa metanálise de 17 estudos
randomizados, não se observou aumento da mortalidade de longo prazo com o stent
recoberto com paclitaxel (Taxus, Boston Scientific). Essas observações
alarmantes e contraditórias deram ensejo a uma reunião de emergência do
Circulatory System Devices Advisory Panel
do FDA no final de 2006 para analisar a situação dos stents recobertos. Depois
de diversas apresentações e uma reunião bastante acalorada com a participação de
médicos de instituições acadêmicas americanas, representantes da indústria e
pacientes concluiu-se que não havia dados disponíveis na literatura que
permitiam definir de uma forma mais categórica o risco de trombose tardia de
stents e sua implicações clínicas. As principais razões envolvidas nessa
dificuldade técnica são a baixa incidência de eventos, as diferenças nas
definições de trombose empregadas em cada um dos estudos e a natureza
não-randomizada de boa parte das avaliações que impedem uma fiel comparação
entre os tratamentos. O comitê, no entanto, emitiu uma nota depois da reunião
sugerindo a restrição do uso dos stents recobertos às indicações contidas no
rótulo. Assim, recomendou-se que o implante não indicado na bula deveria ser
evitado. Infelizmente, o uso “não-recomendado” dos stents recobertos corresponde
a mais de 60% do total de implantes feitos nos EUA. A importância do tema
determinou que o
New England Journal of
Medicine dedicasse uma edição completa à discussão sobre a trombose tardia
de stents e suas implicações clínicas. Em uma análise dos estudos randomizados
patrocinados pelos fabricantes de stents, Stone
et al. verificaram que a trombose
global intrastent em 4 anos de seguimento era similar entre os stents recobertos
e os metálicos (sirolimus
vs stent
metálico: HR 2.00, 95% CI 0.68-5.85; p=0.20; paclitaxel
vs stent metálico: HR 1.44, 95% CI 0.73-2.84; p=0.30). A necessidade
de reintervenção nos vasos-alvo, contudo, foi significantemente menor em
portadores de stents recobertos com sirolimus (12.1
vs 27.5; P<0.001) ou paclitaxel (17.2
vs 24.7; P<0.001). A trombose tardia
após 1 ano de seguimento nos portadores de stent recoberto, no entanto, foi mais
elevada com ambos agentes farmacológicos (sirolimus 0.6%
vs stent metálico 0%; p=0.025;
paclitaxel 0.7%
vs stent metálico
0.2%; p=0.028). Assim, os resultados dessa análise caracterizaram um aumento da
trombose tardia de stent até 4 anos sem incrementio da trombose global quando a
fase aguda é avaliada em conjunto. Os eventos clínicos não foram diferentes
entre os grupos. A publicação de Spaulding
et al., no entanto, utilizando o mesmo banco de dados observou um incremento
na mortalidade de 428 diabéticos tratados com stent recobertos com sirolimus (HR
2.9, 95% CI 1.38-6.10 p=0.008). Resultados bastante similares foram encontrados
por Kastrati
et al. ao avaliar os
dados de 14 estudos randomizados em um seguimento de 2 a 4 anos. Em 4958
pacientes submetidos a angioplastia com implante de stent, a trombose tardia foi
mais prevalente nos stents recobertos, embora a necessidade de reintervenção
tenha sido menor com esses stents. A trombose global foi similar sem alteração
dos desfechos clínicos. A análise de quase 20.000 pacientes incluídos no
registro sueco SCAAR pela primeira vez mostrou uma elevação significante da meta
composta ajustada de morte e IM depois de 6 meses em pacientes tratados com
stents recobertos (HR ajustado 1.18, 95% CI 1.04 – 1.35). Finalmente, o último
estudo incluído nessa revisão sobre o tema foi do
Academic Research Consortium (ARC). Esse grupo fez uma revisão das
definições de trombose e reavaliou as taxas do evento de acordo com uma nova
definição uniforme introduzida por eles. O estudo não identificou diferença na
incidência de trombose intrastent no seguimento de 4 anos entre os stents
metálicos e farmacológicos utilizando as novas definições de trombose definitiva
ou provável (sirolimus 1.5% vs SM 1.7%; P=0.70 95% CI -1.5 – 1.0 e paclitaxel
1.8% vs SM 1.4%; P=0.52 95% CI-0.7 – 1.4). O estudo observou, no entanto, que a
trombose de stent normalmente se manisfesta por morte (30.9%) ou IM (83.8%) e
que, enquanto a boa parte das tromboses com stents metálicos foi associada a
novas reintervenções (33%), no caso dos stent recobertos, ela ocorreu
espontaneamente (97%). Assim, o resultado de todas essas investigações aponta
para um risco real de trombose tardia de stent aumentada. Algumas perguntas
fundamentais, no entanto, ainda persistem e são essenciais para uma melhor
determinação das indicações e contraindicações dessas próteses. Entre eles,
estão a mortalidade associada ao uso não-recomendados dos stents recobertos, o
impacto da terapia antiplaquetária sobre esses eventos e a duração do risco de
trmbose.Enfim, alguns estudos e registros em andamento ou planejados procuram
responder a essas perguntas de uma forma mais definitiva.
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